用户姓名

证件名称

证件号码

工作单位

原用户名

          （有□  无□）

详细地址

路     号     栋     单元     楼     （左□ 右□）

固定电话

住宅           办公

移动电话

新装用户

户，增装用户盒    个

换证用户

户，已增装用户盒    个

搬迁用户

户，增盒    个         原详细地址：

其    它

报  停□           销  户□           过  户□

申请业务

有线电视□    加密电视□    宽带业务□    数字电视□    其它业务□

代办人姓名

工作单位

联系电话

身份证号码

移动电话

新用户证编码

原用户证号

换证日期

年   月   日

用 户 类 型

个人开户□        集体开户□

开通日期

年   月   日

用户缴费分类

A□     B□     C□     D□     E□     F□

开通费（搬迁费）

元

正常收视费

元

补缴欠费

年    元

共计应缴费用

共计：        元

审核签字

①

②

收款人签字

备注

用户证编码粘贴处

身份证件（复印件）粘贴处

 （用户签名）：

优惠项目

优惠政策

需出示凭证

收取标准

经办人

主管审批

备    注

仅指政策范围内的优惠项目

凭证（复印件）粘贴处